The low-phospholipid-associated cholelithiasis (LPAC) syndrome is a form of symptomatic cholelithiasis occurring in young adults, characterized by recurrence of symptoms after cholecystectomy and presence of hepatolithiasis. The case refers to a healthy 39-year-old Caucasian male who presented with abdominal pain and jaundice. His blood tests showed conjugated hyperbilirubinemia and elevated liver enzymes (total bilirubin 6.65 mg/dL, γ-glutamyltransferase 699 IU/L) and abdominal computed tomography revealed dilation of common bile duct and left intrahepatic ducts. Magnetic resonance cholangiopancreatography identified choledocholithiasis, retrieved by endoscopic retrograde cholangiopancreatography, after which there was a worsening of jaundice (total bilirubin 23 mg/dL), which persisted for several weeks, possibly due to ciprofloxacin toxicity. After an extensive workup including liver biopsy, the identification of two foci of hepatolithiasis on reevaluation abdominal ultrasound raised the hypothesis of LPAC syndrome and the patient was started on ursodeoxycholic acid, with remarkable improvement. Genetic testing identified the mutation c.1954A>G (p.Arg652Gly) in ABCB4 gene (homozygous) and c.1331T>C (p.Val444Ala) in ABCB11 gene (heterozygous). In conclusion, we describe the unique case of an adult male with choledocholithiasis, hepatolithiasis, and persistent conjugated hyperbilirubinemia after retrieval of stones, fulfilling the criteria for LPAC syndrome and with possible superimposed drug-induced liver injury, in whom ABCB4 and ABCB11 mutations were found, both of which had not been previously described in association with LPAC.
A síndrome low-phospholipid-associated cholelithiasis (LPAC) é uma forma de coledocolitíase sintomática que ocorre em adultos jovens e que se caracteriza pela recorrência de sintomas após a colecistectomia e pela presença de hepatolitíase. O caso refere-se a um homem caucasiano de 39 anos, saudável, que se apresentou com um quadro de dor abdominal e icterícia. A avaliação laboratorial mostrou hiperbilirrubinémia conjugada e um padrão citocolestático (bilirrubina total 6,65 mg/dL; GGT 699 UI/L) e a tomografia computorizada abdominal revelou dilatação da via biliar principal e vias biliares intra-hepáticas à esquerda. A colangiopancreatografia por ressonância magnética identificou coledocolitíase, extraída por colangiopancreatografia retrógrada endoscópica, tendo-se verificado posterior agravamento da icterícia (bilirrubina total 23 mg/dL) que persistiu por várias semanas, possivelmente por hepatotoxicidade associada à toma de ciprofloxacina. Após uma extensa investigação, incluindo a realização de biópsia hepática, foram identificados dois focos de hepatolitíase em ecografia abdominal de reavaliação, pelo que se colocou a hipótese de LPAC e o doente iniciou terapêutica com ácido ursodesoxicólico, com excelente resposta. O estudo genético identificou a mutação c.1954A>G (p.Arg652Gli) no gene ABCB4 em homozigotia e a mutação c.1331T>C (p.Val444Ala) no gene ABCB11 em heterozigotia. Em suma, descrevemos o caso único de um homem com coledocolitíase, hepatolitíase e hiperbilirribinémia conjugada persistente mesmo após extracção de cálculos, cumprindo critérios de LPAC e possivelmente com sobreposição de lesão hepática induzida por fármacos, tendo-se documentado mutações nos genes ABCB4 e ABCB11, cuja associação com LPAC não havia sido previamente descrita.
Keywords: BSEP; Drug-induced liver injury; Low-phospholipid-associated cholelithiasis; MDR3.