Background: Most studies addressing hemodialysis initiation with a dialysis catheter focus on patients entering maintenance dialysis programs and exclude other patients, such as those with acute kidney injury (AKI), making interpretation and application of the results difficult for clinicians managing patients at the time of dialysis commencement.
Objective: To compare the survival of all patients requiring a catheter for hemodialysis access according to the nature of clinical presentation.
Design: Prospective observational.
Setting: An Australian tertiary renal unit.
Patients: All patients requiring a central venous catheter (CVC) for hemodialysis access between 2005 and 2015.
Measurements: Baseline comorbidities, demographics, and nature of clinical presentation. Data regarding each episode of dialysis access insufficiency and each CVC were collected. The primary outcome was all-cause mortality.
Methods: Patients were classified into 1 of 3 groups based on physician assessment at the time of presentation: patients believed to have AKI with expected renal recovery (AKI), patients considered to be entering the maintenance dialysis program without a functioning dialysis access (Maintenance Dialysis), patients unable to perform peritoneal dialysis, or use their existing hemodialysis access (Access Failure). Time-split multivariable Cox regression analyses were used to compare survival between groups.
Results: A total of 557 eligible patients had complete prospective data regarding CVC use and were included in the analyses. The majority of patients were in the AKI (246/557, 44%) and Maintenance Dialysis groups (182/557, 33%) compared with the Access Failure group (129/557, 23%). During a median follow-up of 3 years, 302 (54%) of the 557 patients died. Following adjustment, risk of all-cause mortality was higher in the AKI group (hazard ratio [HR]: 2.01, 95% confidence interval [CI]: 1.31-3.60, P = .001) during the first 2 years after catheter insertion and lower in years 2 to 4 (HR: 0.42, 95% CI: 0.20-0.88, P = .02) than in the reference Maintenance Dialysis group. No difference in mortality risk between the Access Failure and reference group was found.
Limitations: Single-center study. Possible residual confounding owing to the observational study design.
Conclusions: Patients requiring acute or unplanned hemodialysis experience high mortality, and the nature of clinical presentation does influence outcomes. Most notable is the greater early mortality experienced by patients with AKI compared to other patient groups. Prospective definition of the nature of unplanned dialysis initiation is important to accurately measure and improve outcomes in this high-risk patient population.
Human research ethics committee approval number: CH62/6/2017-042.
Contexte: La plupart des études traitant de l’initiation d’un traitement d’hémodialyse avec cathéter portent sur des patients qui s’engagent dans un program de dialyze d’entretien et excluent les autres patients, notamment ceux atteints d’insuffisance rénale aiguë (IRA). Ceci rend difficiles l’interprétation et l’application des résultats pour les cliniciens qui traitent les patients à l’amorce de la dialyze.
Objectif: Comparer la survie de tous les patients nécessitant un cathéter pour l’accès à l’hémodialyse selon la nature du tableau clinique.
Type d’étude: Étude observationnelle prospective.
Cadre: L’unité de néphrologie d’un center de soins tertiaires australien.
Sujets: Tous les patients qui, entre 2005 et 2015, ont eu besoin d’un cathéter veineux central (CVC) pour l’hémodialyse.
Mesures: Les maladies concomitantes existantes et les données démographiques des patients, ainsi que la nature du tableau clinique. Les données concernant chaque CVC et épisode d’accès déficient ont été recueillies. Le principal critère de jugement était la mortalité toutes causes confondues.
Méthodologie: Les patients ont été répartis dans trois groupes selon l’évaluation du médecin au moment de la présentation : patients soupçonnés d’IRA avec récupération rénale prévue (groupe « IRA »), patients sans accès fonctionnel pour la dialyze considérés comme entrant dans le program de dialyze d’entretien (groupe « dialyze d’entretien »), et les patients incapables de pratiquer la dialyze péritonéale ou d’utiliser leur accès vasculaire existant (groupe « échec de l’accès »). Des régressions de Cox multivariées à temps partagé ont été utilisées pour comparer la survie entre les groupes.
Résultats: Ont été inclus dans les analyses les 557 patients admissibles pour lesquels on disposait de données prospectives complètes sur l’utilization d’un CVC. La majorité des patients se trouvaient dans les groupes « IRA » (246/557; 44 %) et « dialyze d’entretien » (182/557; 33 %); le groupe « échec de l’accès » ne représentant que 23 % des patients inclus (129/557). Au cours d’un suivi médian de trois ans, 302 patients (54 %) sont décédés. Après correction, le risque de mortalité toutes causes confondues dans les deux premières années suivant l’insertion du cathéter était plus élevé dans le groupe IRA (RR : 2,01; IC à 95 % : 1,31-3,60; P = .001) que dans le groupe référence (dialyze d’entretien); mais moins élevé après 2 à 4 ans (RR : 0.42; IC 95 % : 0.20-0.88; P = .02). Aucune différence n’a été observée entre le groupe « échec de l’accès » et le groupe de référence.
Limites: L’étude est monocentrique et la nature observationnelle de l’étude sous-tend de possibles facteurs de confusion résiduels.
Conclusion: Les patients nécessitant une hémodialyse aiguë ou non planifiée connaissent un taux de mortalité élevé, et la nature du tableau clinique influence les résultats. Le plus remarquable étant la mortalité précoce plus élevée des patients atteints d’IRA comparativement aux autres patients. Il est important de définir la nature prospective de l’amorce non planifiée de la dialyze afin de mesurer précisément les résultats dans cette population à haut risque, et de les améliorer.
Keywords: acute kidney injury; central venous catheters; hemodialysis; mortality; vascular access.
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