Background: Kidney transplant recipients are uniquely exposed to the disordered bone metabolism associated with chronic kidney disease beginning before transplantation followed by chronic corticosteroid use after transplantation. Previous efforts to synthesize the rapidly accruing evidence regarding estimation and management of fracture risk in kidney transplant recipients are outdated and incomplete.
Objective: To synthesize the evidence informing the overall incidence, patient-specific risk prediction, and methods of prevention of fractures in patient living with a kidney transplant.
Design: Three systematic reviews will address the following questions: What is the overall incidence of skeletal fracture after kidney transplantation (review 1)? Which prediction models and individual prognostic factors predict fracture in kidney transplant recipients (review 2)? and How effective are different antifracture interventions at preventing fracture or improving surrogate markers of bone health in kidney transplant recipients (review 3)?
Setting: Cohort studies (reviews 1 and 2) and randomized trials (review 2) with a mean/median follow-up ≥12 months beginning after transplant. Review 3: randomized trials or new-user cohort studies with concurrent controls evaluating the effect of antifracture interventions including bisphosphonates, calcium supplementation, cinacalcet, denosumab, parathyroid hormone analogues, parathyroidectomy, raloxifene, romosozumab, steroid withdrawal or minimization protocols after kidney transplant, vitamin D (both active and nutritional), other antifracture interventions.
Patients: Adult kidney transplant recipients in studies published after the year 2000.
Measurements: Review 1: incidence rate or cumulative risk of fracture. Review 2: For prediction models, measures of discrimination (eg, c-statistic), calibration (calibration curves, observed:expected ratios), and net benefit (ie, from decision curve analysis); for individual prognostic factors, relative measures of association with fractures. Review 3: measures of treatment effect on fractures and on surrogate markers of bone health (eg, bone mineral density, trabecular bone score).
Methods: We searched MEDLINE, Embase, and the Cochrane Library using subject headings and keywords related to kidney transplant and fractures. Pairs of reviewers will screen records independently in duplicate to identify studies relevant to one or more of the 3 reviews and categorize each study accordingly. Single reviewers will extract data and evaluate risk of bias for each included study using one of the following tools as appropriate: the Quality of Prognostic Studies tool, the Prediction model Risk Of Bias ASsessment tool, the Risk Of Bias In Non-randomised Studies-of Interventions tool, and the Cochrane Risk of Bias 2.0 tool. A second reviewer will independently verify. We will synthesize study-level summary estimates by random-effects meta-analysis for review 1, by vote counting and random-effects meta-analysis in review 2, and by random effects pairwise and, if feasible, network meta-analysis in review 3. We will summarize findings according to latest guidance of the Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation Working Group applicable to each review.
Limitations: Reliance on published studies is susceptible to publication bias, particularly in studies of prediction (review 2) and of treatment effects (review 3).
Conclusions: This review will provide an evidence update on 3 topics of relevance to patients, clinicians, guideline developers, and researchers.
Contexte: Les personnes qui reçoivent une greffe de rein sont particulièrement exposées aux troubles du métabolisme osseux associés à l’insuffisance rénale chronique avant la transplantation et à l’utilisation des corticostéroïdes après la transplantation. Les données probantes concernant l’estimation et la gestion du risque de fractures chez les receveurs d’une greffe de rein s’accumulent rapidement et les efforts antérieurs pour les résumer sont dépassés et incomplets.
Objectif: Résumer les données probantes relatives à l’incidence globale, à la prévision du risque propre au patient et aux méthodes de prévention des fractures chez les greffés du rein.
Type d’étude: Trois examens systématiques porteront sur les sujets suivants dans la population des receveurs d’une greffe rénale: Examen 1) l’incidence globale des fractures osseuses après la transplantation; Examen 2) les modèles de prédiction et les facteurs pronostiques individuels prédictifs de fractures; Examen 3) l’efficacité des différentes interventions antifracture sur la prévention des fractures ou l’amélioration des marqueurs de substitution de la santé osseuse.
Cadre: Études de cohorte (examens 1 et 2) et essais randomisés (examen 2) avec un suivi moyen/médian de plus de 12 mois à compter de la greffe. Essais randomisés ou études de cohorte (examen 3) de nouveaux utilisateurs avec témoins simultanés évaluant l’effet des interventions antifractures, notamment les bisphosphonates, la supplémentation en calcium, le cinacalcet, le denosumab, les analogues de l’hormone parathyroïdienne, la parathyroïdectomie, le raloxifène, le romosozumab, les protocoles de retrait ou de Minimisation des stéroïdes après la transplantation rénale, la vitamine D (active et nutritionnelle), les autres interventions antifractures.
Sujets: Les études publiées après l’an 2000 portant sur des adultes greffés du rein.
Mesures: Examen 1: taux d’incidence ou risque cumulé de fractures. Examen 2: mesures de discrimination (p. ex., statistique c), l’étalonnage (courbes d’étalonnage, rapports observé/attendu) et bénéfice net (p. ex., tiré de l’analyse de la courbe de décision) pour les modèles de prédiction; les mesures relatives de l’association avec les fractures pour les facteurs pronostiques individuels. Examen 3: mesures de l’effet du traitement sur les fractures et les marqueurs de substitution de la santé osseuse (p. ex., densité minérale osseuse, score de l’os trabéculaire).
Méthodologie: Recherches dans MEDLINE, Embase et Cochrane Library à l’aide de rubriques et de mots-clés liés à la transplantation rénale et aux fractures. Des paires de réviseurs examineront les dossiers en double de façon indépendante afin d’identifier les études pertinentes pour un ou plusieurs des trois examens et de les classer en conséquence. Des réviseurs indépendants extrairont les données et évalueront le risque de biais des études incluses en utilisant l’un des outils suivants, au besoin: le Quality of Prognostic Studies Tool, le Prediction model Risk Of Bias ASsessment Tool, le Risk Of Bias In Non-randomised Studies—of Interventions (ROBINS-I) et le Cochrane Risk of Bias Tool 2.0. Un deuxième réviseur les vérifiera de façon indépendante. Nous résumerons les estimations sommaires au niveau de l’étude par méta-analyse à effets aléatoires pour l’examen 1; par dépouillement des votes et méta-analyse à effets aléatoires pour l’examen 2; et par effets aléatoires par paires et, si possible, par méta-analyse en réseau pour l’examen 3. Nous résumerons les principaux résultats selon les plus récentes directives du groupe de travail du cadre de référence GRADE applicables à chaque examen.
Limites: L’utilisation d’études publiées est sujette aux biais de publication, en particulier dans les études portant sur la prédiction (examen 2) et les effets du traitement (examen 3).
Conclusion: Cette revue fournira une mise à jour des données probantes sur trois sujets pertinents pour les patients, les cliniciens, les rédacteurs de directives et les chercheurs.
Keywords: fracture; kidney transplantation; meta-analysis; prognosis; systematic review.
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